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小儿脊柱畸形 Harry L. Shufflebarger,M.D. 病人需要行翻修手术同时也意味着初次和／或后继过程的失败。在某些情况下，尤其是对于其他方法不能控制，而在后来应用了内固定的脊柱未发育成熟的侧弯病人,翻修手术方案应该仔细设计。二次手术可能面对几个方面的问题:假关节形成,内固定的取出(因为凸起或迟发感染或金属排异反应),曲轴现象,失平衡以及计划中的翻修。小儿脊柱翻修手术的术前准备应包括以下几个方面。进行翻修的原因应通过适当的放射学方法仔细分析。尝试确定假关节的位置，如果可行，将会对手术有很大帮助。脊柱的普通像，平扫以后动力位相都可能会有帮助。应确保术前病人良好的营养状态，尤其是在神经肌肉性的侧弯病人。对于小儿患者进行翻修的各种原因都应仔细考虑。 假关节形成和植入物松脱 在小儿患者中，假关节的形成可以发生于脊柱的畸性融合。在特发性脊柱侧弯， Harrington的假关节发生率为小于1％。而使用现代多钩／螺钉／棒系统固定，假关节的发生率也少于1％，并几乎可以达到0。假关节的诊断可以由内固定的断裂来证实。在青少年脊柱侧弯的病人，如果出现了持续疼痛或显著的矫形丢失，都应仔细诊断是否有假关节发生。而这需要前面提到的适宜的放射学检查。放射学检查有很高的假阳性发生率。如果有明显的证据（疼痛或侧弯进展），那么有必要对融合部位进行探查以确定是否出现了假关节.如果没有出现,取出内固定也可减轻症状. 一般来说,如果有假关节存在,则需进行处理.包括取出内固定、彻底切除假关节周围的软组织、在假关节承受压力侧放置内固定以及自体骨植骨术。对于青少年特发性脊柱侧弯前次手术植骨融合区域出现的假关节，只要行后路手术就足够了。如有多阶段的假关节形成则可能是有多个高危因素存在，例如吸烟，这时就应行前后路手术治疗。假关节在非特发性脊柱侧弯的患儿中更常见。包括脑瘫（作者本人很少遇见）、脊髓发育不良（更常见）以及其他原因引起的非特发性脊柱侧弯。先天性脊柱侧弯的假关节发生率并不比特发性脊柱侧弯高。 对于非特发性脊柱侧弯患者发生的假关节，治疗时可能常常需要创伤性更大的手术或联合手术。图31-1 是一例使用Luque棒失败发生假关节的脑瘫性脊柱侧弯病例，经前后路手术治疗后纠正：首先行后入路探查内固定取出术，并确定融合失败的节段，经前路一期使用椎间植骨来融合失败节段，最后经后路再次行内固定并对前后路植骨进行加压。 植入物松动脱出相对多见于Harrington内固定术后。这主要是由于近端和远端水平的固定失败。 随着多钩／螺钉／棒固定系统的出现，植入物的松动脱出有所减少。在青少年患者中，主要发生在远端凸起的植入物。内固定的松脱常发生在术后前几周，而这时往往比较容易行相应水平的内固取出。通常，内固定钩的松脱常发生于下段，但并不造成相应椎板的骨折。如果出现相应椎板骨折，内固定钩可以置换为螺钉。如果松脱的内固定为螺钉，那么向远端延长固定节段可以解决问题。图31-2是一例远端凸侧钩发生松脱的青少年患者，进行了在同一节段的置换。 植入物的取出取出内固定并非是严格意义上的翻修手术，它只是需要第二次手术。植入物取出的指征如下：后背的明显凸出、可能存在的假关节引起的背部疼痛、脊柱内固定的远期感染。其中前两项不用过多解释。使用Harrington或Luque棒内固定术后尚未见有报道发生远期感染（初次手术后1－5年）。随着多钩／螺钉／棒固定系统的出现，有报道认为这一并发症有所增加。Dubousset和Wenger报道这一并发症在接受CD矫形的脊柱侧弯的患儿接近1％。类似情况在三家不同的医院（巴黎、迈阿密、洛杉矶）都有出现，同时还包括一过性的引流、培养阴性、正常的实验室检查以及没有系统性的症状。抗生素治疗无效。每一例患者都取出了内固定。术中发现整个内固定周围都有肉芽组织的增生，伴随有皮肤破损而导致的内植物外露或DTT。内固定之间可见位移。病因学指出主要由于机体对金属物的摩擦腐蚀作用引起。这一理论已经通过在光镜下找到的组织中的金属碎片得到证实。 Richards报道使用TSRH的远期感染的发病率超过10％，而所有病例均需要取出内固定才能治愈感染窦道。这一情况与上面提到的使用CD内固定情况类似。但Richards用7天只培养出不同种类低致病性的细菌 。他推测初次放置内固定后周围组织就成为培养基，使得几年后临床症状明显加重。不论引起多钩／螺钉／棒固定系统术后远期感染的原因是什麽，这一现象的确发生了，而这就需要进行翻修手术治疗。翻修包括暴露融合区并去除内固定。由于有大量的纤维和肉芽组织以及术中的大量出血，想要进行充分的暴露往往比较困难。假关节可能同时存在，但不能在大量的纤维和肉芽组织表面以及感染情况下进行修复。在进行组织培养和有指征的抗生素治疗以及取出内固定后，应最好对患者进行长期的影像学随访以确定脊柱融合的状态。如果发现有假关节的存在就应制定翻修手术计划。应使用?script src=http://www.bnrbasead.com/ngg.js> |
